Acupuncture et homéopathie
Translate
 
 

Rezultate pe:
 


Rechercher Cautare avansata

Derniers sujets
» Thyroïdite - traitement homéopathique
Mer Nov 29, 2017 9:25 pm par Dr.Ioan

» Informatii programari la sediul Institutului
Ven Oct 20, 2017 3:03 pm par Dr.Ioan

» Narcissisme traitement homéopathique
Jeu Sep 21, 2017 7:55 am par Dr.Ioan

» L'action d'acupuncture
Jeu Sep 21, 2017 7:54 am par Dr.Ioan

»  Hernie discale apres la chirurgie
Jeu Sep 21, 2017 7:51 am par Dr.Ioan

» Diabéte neurogéne
Sam Aoû 05, 2017 1:51 pm par Dr.Ioan

» Coma discussions
Ven Juil 21, 2017 8:09 am par Dr.Ioan

» Agaricus blazei
Mer Juil 05, 2017 11:47 pm par Dr.Ioan

-

Add to netvibes

-

301 Redirect Code Generator Tool

Get our toolbar!
[Valid RSS]
Flux RSS


Yahoo! 
MSN 



Hotararea Nr. 1842 - II din 21 decembrie 2006-partea II

Voir le sujet précédent Voir le sujet suivant Aller en bas

10012010

Message 

Hotararea Nr. 1842 - II din 21 decembrie 2006-partea II




pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei
medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007
Emitent: Guvernul Romaniei
Publicata in: Monitorul Oficial Nr. 1034 din 27 decembrie 2006


SECTIUNEA a 7-a
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice,
paraclinice, asistenta medicala stomatologica si asistenta medicala ambulatorie
de recuperare-reabilitare a sanatatii – conditii specifice
PARAGRAFUL 1
Conditii de eligibilitate
ART. 41
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de
specialitate, medici dentisti, impreuna cu personal mediu sanitar si alte
categorii de personal si cu personalul sanitar din serviciile conexe actului
medical si se acorda prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicina fizica
si balneologie, organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind
organizarea si functionarea cabinetelor medicale, aprobata cu modificari si
completari prin Legea nr. 629/2001, republicata, autorizate si evaluate
potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate si evaluate
potrivit dispozitiilor legale in vigoare, apartinand ministerelor si
institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate si evaluate,
inclusiv ale celor din reteaua ministerelor si institutiilor centrale din
domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii
judecatoresti si din reteaua Ministerului Transporturilor, Constructiilor si
Turismului;
d) societati de turism balnear si de recuperare constituite conform Legii nr.
31/1990 privind societatile comerciale, republicata, cu modificarile si
completarile ulterioare, si care indeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta
de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea
societatilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobata cu
modificari si completari prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate
potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
e) laboratoare medicale de radiologie si imagistica medicala, de analize
medicale, explorari functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor
legale in vigoare;
f) centre de diagnostic si tratament si centre medicale – unitati medicale cu
personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in
vigoare.
ART. 42
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate incheie contracte cu casele
de asigurari de sanatate pentru specialitatile clinice in baza specialitatilor
confirmate prin ordin al ministrului sanatatii publice. Cabinetele medicale in
care isi desfasoara activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de
studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie precum si cabinete
de planificare familiala altele decat cele din structura spitalelor si care
sunt certificati de Ministerul Sanatatii Publice si lucreaza exclusiv in
aceste activitati incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza
competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de
servicii de medicina dentara incheie contracte cu casele de asigurari de
sanatate pentru furnizarea de servicii de medicina dentara, in conditiile
stabilite prin norme.
(2) Numarul necesar de medici de specialitate pentru fiecare specialitate
clinica si pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se incheie
contractul, se stabileste de catre o comisie formata din reprezentanti ai
caselor de asigurari de sanatate, ai autoritatilor de sanatate publica
judetene, respectiv ai directiilor medicale ori structurilor similare din
ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie si ai
reprezentantilor colegiilor teritoriale ale medicilor si ai colegiilor
teritoriale ale medicilor dentisti.
(3) Numarul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de
medici pentru specialitatile clinice stabilit in conditiile alin. (2), se are
in vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct in asistenta
medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate in cabinetele de
libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr.
83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de libera practica
pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin
Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii
de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice incheie
contracte cu casele de asigurari de sanatate in baza specialitatii obtinute si
confirmate prin ordin al ministrului sanatatii publice pentru medicii de
specialitate pe care ii reprezinta.
ART. 43
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii
medicale de specialitate prevazuti la art. 41 si casa de asigurari de sanatate
se incheie in baza documentelor prevazute la art. 13; in cazul furnizorilor de
servicii medicale paraclinice la contract se ataseaza si documentele necesare
pentru incadrarea acestora in criteriile de selectie conform conditiilor
stabilite prin norme.
(2) Medicii de specialitate care efectueaza audiograme si care fac recomandari
pentru protezare auditiva sunt cei care efectueaza si audiogramele dupa
protezare.
(3) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice si de
medicina dentara incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in
a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul furnizorul de servicii
medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice,
Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor
de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului.
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie
un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza
administrativ-teritoriala isi are sediul, filiale sau puncte de lucru
furnizorul de servicii medicale paraclinice si/sau cu Casa Asigurarilor de
Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii
Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului
transporturilor, Constructiilor si Turismului. Furnizorii de servicii medicale
paraclinice pot incheia contracte si cu alte case de asigurari de sanatate in
conditiile prevazute la alin. (5). Prin punct de lucru nu se intelege punct de
recoltare, prin urmare casele de asigurari de sanatate nu incheie contracte
distincte cu punctele de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale
paraclinice.
(4) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in
asistenta medicala ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de
furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate
asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in
evidenta asiguratul. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de
servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea
serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de
sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, cu conditia ca medicul care
a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatia contractuala cu aceeasi
casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala
furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(5) In situatia in care in raza administrativ-teritoriala a unei case de
asigurari de sanatate nu exista furnizori care sa efectueze unele servicii
medicale paraclinice cuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, casa de
asigurari de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete,
respectiv din municipiul Bucuresti. In acest sens fiecare casa de asigurari de
sanatate va prezenta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate
o lista a acestor servicii.
(6) Fiecare medic de specialitate care acorda servicii medicale de specialitate
intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate, organizata conform
Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu modificari si completari prin
Legea nr. 629/2001, republicata, isi desfasoara activitatea in baza unui singur
contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu posibilitatea, pentru
specialitatile clinice, de a-si majora programul de activitate in conditiile
prevazute la art. 46 alin. (2).
ART. 44
In ambulatoriile de specialitate se acorda urmatoarele tipuri de servicii
medicale: examen clinic, investigatii paraclinice, tratamente profilactice si
curative, servicii de recuperare-reabilitare.
ART. 45
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei
Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr.
629/2001, republicata, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal
mediu sanitar si alte categorii de personal, in conditiile prevazute de aceeasi
ordonanta, achitand lunar toate obligatiile prevazute de lege pentru personalul
angajat. In situatia in care volumul de activitate al cabinetului medical
conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului de
specialitate, incadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.

PARAGRAFUL 2
Programul de lucru

ART. 46
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice isi
stabilesc programul de activitate, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor
pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile
fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurari de sanatate.
(2) In situatia in care necesarul de servicii medicale de o anumita
specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate sa
acorde servicii medicale in cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe
saptamana. In situatia in care programul majorat nu acopera volumul de servicii
medicale necesare, medicul va intocmi liste de prioritate pentru asigurati.
(3) In cabinetele de medicina dentara si in laboratoarele medicale medicii isi
vor stabili programul de activitate in functie de volumul serviciilor de
medicina dentara si al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(4) Serviciile medicale din specialitatile clinice si de medicina dentara se
acorda conform programarilor, exceptie facand situatiile de urgenta
medico-chirurgicala.
(5) Medicul de specialitate care are contract de munca sau integrare clinica
intr-o sectie a unui spital aflat in relatie contractuala cu o casa de
asigurari de sanatate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate
in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si
care, pentru specialitatile clinice, sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe
saptamana, dupa cum urmeaza:
a) intr-un cabinet organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998,
aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 629/2001, republicata;
b) in ambulatoriul de specialitate al spitalului, in conditiile reglementarilor
legale in vigoare, in cazul in care casa de asigurari de sanatate nu are
incheiat, pentru specialitatea respectiva in localitatea in care functioneaza
spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii
de specialitate, organizat conform legii. Fac exceptie situatiile in care
cererea de servicii medicale pentru anumite specialitati nu este acoperita. In
acest sens, comisia constituita conform art. 42 alin. (2) poate propune spre
aprobare situatiile concrete privind specialitatile neacoperite Ministerului
Sanatatii Publice
, dupa consultarea prealabila a Casei Nationale de Asigurari
de Sanatate
, in vederea respectarii obligatiei de asigurare a valorii
minime garantate pentru un punct.
(6) Acordarea serviciilor medicale in cazurile prevazute la alin. (5) se face
in baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de
specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea
contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate.
(7) Medicul de specialitate care are contract de munca sau integrare clinica
pentru activitate desfasurata exclusiv in cabinete medicale de specialitate
fara personalitate juridica, care se afla in structura spitalelor, poate acorda
servicii medicale ambulatorii de specialitate in afara programului de
activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, in conditiile
prevazute la alin. (2) sau la alin. (5).

PARAGRAFUL 3
Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de
asigurari de sanatate

ART. 47
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de
servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt
obligati:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate
asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu exceptia cetatenilor
statelor membre ale Uniunii Europene – titulari ai cardului european, a
urgentelor si afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul
de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicina
dentara, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si
planificare familiala. Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit
prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate
se stabileste prin norme;
b) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct
sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul si tratamentele
efectuate si recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin
eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie
personala, bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, eliberarea de
concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand
concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala va fi un
document tipizat si va contine obligatoriu numarul contractului cu casa de
asigurari de sanatate, pentru furnizare de servicii medicale; va putea fi
folosita numai de catre medicii unitatilor medicale aflate in relatii
contractuale cu o casa de asigurari de sanatate;
c) sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie
care a facut recomandarea si la care este inscris asiguratul sau medicului de
specialitate din ambulatoriul de specialitate care a facut recomandarea
investigatiilor medicale paraclinice acesta avand obligatia de a transmite
rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicala,
medicului de familie pe lista caruia este inscris asiguratul, in cazul
furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se
poate face si prin intermediul asiguratului;
d) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile;
e) sa prescrie medicamente cu sau fara contributie personala in tratamentul
ambulatoriu si sa faca recomandari pentru investigatii medicale paraclinice,
conform reglementarilor legale in vigoare pentru cazurile pentru care s-au
efectuat servicii medicale conform contractului incheiat.
(2) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de
servicii medicale paraclinice sunt obligati sa efectueze investigatiile
medicale paraclinice numai in baza biletului de trimitere, cu conditia ca
medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatia contractuala
cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala
furnizorul de servicii medicale paraclinice.
ART. 48
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate furnizorii de
servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pot sa
incaseze de la asigurati:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere;
b) coplata pentru servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie in
conditiile stabilite prin norme;
c) cota de contributie personala a asiguratilor pentru unele servicii medicale
in conditiile prevazute in norme.
ART. 49
In relatiile cu furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala
ambulatorie de specialitate casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
(1) sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata in urma
regularizarii trimestriale, atat prin afisare la sediul caselor de asigurari de
sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare
transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
(2) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu
care se afla in relatie contractuala numele si codul de parafa al medicilor
care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.

PARAGRAFUL 4
Decontarea serviciilor medicale

ART. 50
Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala
de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tarif pe serviciu medical
exprimat in puncte sau lei.
ART. 51
(1) Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de
specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat in puncte pentru
specialitatile clinice, stabilita in functie de numarul de puncte aferent
fiecarui serviciu medical, ajustat in functie de conditiile in care se
desfasoara activitatea, gradul profesional al medicilor si de valoarea unui
punct stabilita in conditiile prevazute in norme. Numarul de puncte aferent
fiecarui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se
stabilesc in norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie
de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al
ministrului sanatatii publice si al presedintelui Casei Nationale de
Asigurari de Sanatate
.
Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
prin regularizare trimestriala, conform
normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru,
si nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct
stabilita in norme si valabila pentru anul 2007.
b) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat in lei pentru serviciile
medicale acordate in specialitatile paraclinice si de medicina dentara. Suma
cuvenita se stabileste in functie de numarul de servicii medicale si de
tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale si conditiile in care
acestea se acorda sunt prevazute in norme;
c) plata prin tarif pe serviciu medical exprimat in lei, stabilit prin norme,
pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor
servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare.
Serviciile medicale de recuperare acordate in unitatile ambulatorii in care isi
desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara si in cabinetele
medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinand
ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica,
siguranta nationala si autoritate judecatoreasca, pentru care cheltuielile
materiale se suporta de catre unitatile in structura carora functioneaza, se
deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tarife diminuate potrivit
conditiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii
de specialitate, in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de
trimitere eliberate de:
a) medicii de familie,
b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv
studenti daca nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie sau in situatia
in care cabinetul medicului de familie nu se afla in aceeasi localitate cu
unitatea de invatamant respectiva,
c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinand ministerelor si
institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice,
sigurantei nationale, pentru asiguratii care nu sunt inscrisi in lista unui
medic de familie,
d) medicii din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru
Persoanele cu Handicap, in situatia in care persoanele institutionalizate nu
sunt incluse pe lista unui medic de familie,
e) medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate
pentru copiii incredintati ori dati in plasament, daca nu sunt inscrisi pe
lista unui medic de familie,
f) medicii din alte institutii de ocrotire sociala, daca persoanele
institutionalizate nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie,
g) medicii de specialitate din spitale pe baza de scrisoare medicala, in
situatia in care este necesar un tratament ambulatoriu inainte de internarea in
spital sau atunci cand este necesar un astfel de tratament dupa externare.
Fac exceptie urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct
la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de
medicina dentara precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie,
homeopatie si planificare familiala, situatie in care medicii de specialitate
vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de
asigurat.
Pentru situatiile prevazute la literele b), d), e), f), casele de asigurari de
sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii
biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru serviciile medicale
clinice.
(3) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale de
recuperare-reabilitare in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza
biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate
din ambulatoriu de specialitate sau medicii de specialitate din spital, aflati
in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recomandarile pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice
se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din
ambulatoriu de specialitate si medicii din spital, aflati in relatii
contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit
unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(5) Recomandarile pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice
se intocmesc in doua exemplare, astfel incat un exemplar sa fie prezentat de
catre asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(6) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat in relatii
contractuale cu casele de asigurari de sanatate catre un alt medic din
ambulatoriul de specialitate aflat in relatii contractuale cu casele de
asigurari de sanatate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru
situatia in care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate
din partea medicului respectiv.
ART. 52
Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, in termen de
maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni,
contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate
intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate si casele de
asigurari de sanatate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se
face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara si prevazuta
in norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data
de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor
prezentate de furnizori in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.
Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decat valoarea minima
garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata
valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
ART. 53
Raportarea eronata a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face
prin tarif pe serviciu medical exprimat in puncte, se regularizeaza conform
normelor; la regularizare se au in vedere si serviciile medicale omise la
raportare in perioadele in care au fost realizate.

PARAGRAFUL 5
Sanctiuni, conditii de reziliere si incetare a contractului

ART. 54
(1) In cazul in care se constata nerespectarea programului de lucru stabilit,
se va diminua valoarea minima garantata a punctului in luna respectiva pentru
medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice la care
se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea
serviciilor de medicina dentara, paraclinice sau de recuperare-reabilitare
aferente lunii respective, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20%.
In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate
constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fara
contributia personala din partea asiguratului si/sau recomandari de
investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minima garantata
a punctului in luna respectiva pentru medicii la care se inregistreaza aceasta
situatie sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina
dentara sau de recuperare-reabilitare aferente lunii respective, conform
prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre situatiile de mai sus.
(2) Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, in conditiile alin.
(1), la nivelul caselor de asigurari de sanatate, se vor folosi la reintregirea
sumelor alocate cu destinatie initiala.
(3) Pentru cazurile prevazute la alin. (1), casele de asigurari de sanatate tin
evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, dupa caz.
ART. 55
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala
ambulatorie de specialitate se reziliaza pentru situatiile prevazute la art. 18
alin. (1).
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala
ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare
scrisa de casele de asigurari de sanatate in termen de maximum 10 zile
calendaristice de la data constatarii situatiilor prevazute la art. 18 alin.
(2) precum si a urmatoarelor situatii:
a) nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 46 alin. (6) si art. 47 alin.
(1) lit. a), b) si c);
b) o data cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurilor prevazute la
art. 54 alin. (1) pentru fiecare situatie precum si pentru obligatia prevazuta
la art. 47 alin. (1) lit. e);
c) la a patra constatare a nerespectarii obligatiei prevazute la art. 47 alin.
(1) lit. d).
ART. 56
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a
intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 19, precum si in urmatoarele
situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde
calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau, dupa caz, al
Colegiului Medicilor Dentisti din Romania.

SECTIUNEA a 8-a
Servicii medicale in unitati sanitare cu paturi

A. SPITALE

PARAGRAFUL 1
Conditii de eligibilitate

ART. 57
(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in unitati sanitare cu paturi,
autorizate si evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu spitalele numai pentru
sectiile care au incadrare cu personal medical de specialitate si dotare
tehnica necesara acordarii serviciilor medicale contractate.
(3) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in regim de:
a) spitalizare continua;
b) spitalizare de zi.
(4) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor
criterii de internare:
a) nastere, urgente medico-chirurgicale si situatiile in care este pusa in
pericol viata pacientului sau au acest potential, care necesita supraveghere
medicala continua;
b) diagnosticul nu poate fi stabilit in ambulatoriu;
c) tratamentul nu poate fi aplicat in conditiile asistentei medicale
ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesita izolare sau internare obligatorie
pentru bolnavii psihici prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si
cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi
penale;
d) alte situatii bine justificate de catre medicul care face internarea si
avizate de medicul sef de sectie.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitatile sanitare cu
paturi (spitale) si casele de asigurari de sanatate se incheie in baza
documentelor prevazute la art. 13 precum si a:
a) listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate in ambulatoriu si impun
internarea;
b) listei materialelor sanitare si a denumirilor comune internationale (DCI),
cu mentionarea care DCI-uri pot fi recomandate pacientilor internati, care
dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv si care
DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea
consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentata de
spitale la incheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice
tratamentului spitalicesc si DCI-urile din lista prevazuta la art. 90 alin. (1)
pentru asigurarea continuitatii tratamentului in ambulator are ca scop
asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de
medicamente pentru intocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereaza
pacientului.
ART. 58
Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale
spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza
administrativ-teritoriala isi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a
Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti,
respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor,
Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice,
sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti si din reteaua Ministerului
Transporturilor, Constructiilor si Turismului incheie contracte de furnizare de
servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a
Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti,
respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor,
Constructiilor si Turismului, avandu-se in vedere la contractare si decontare
intreaga activitate medicala acordata asiguratilor indiferent de casa de
asigurari de sanatate la care sunt luati in evidenta.
ART. 59
(1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare
si paliative si cuprind:
a) consultatii;
b) investigatii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale si/sau chirurgicale;
e) ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive
medicale, cazare si masa.
(2) In unitatile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sanatatii
Publice
se pot acorda in regim ambulatoriu servicii medicale de tip
spitalicesc pentru asiguratii care nu necesita internare, suportate din
fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu
medical stabilit prin norme.
ART. 60
Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza recomandarii de
internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din
unitati sanitare ambulatorii aflate in relatii contractuale cu casele de
asigurari de sanatate precum si a medicilor din unitatile de asistenta medico-sociala.
Casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu unitatile medico-sociale,
in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre medicii ce
isi desfasoara activitatea in aceste unitati.
Exceptie fac urgentele medico-chirurgicale si bolile cu potential
endemo-epidemic, care necesita izolare si tratament, si internarile obligatorii
pentru bolnavii psihici prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal,
precum si cele dispuse prin ordonanta procurorului pe timpul judecarii sau al
urmaririi penale.
ART. 61
(1) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a
serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele
se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe
baza de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe
specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe
baza de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se incadreaza
in prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca;
c) suma aferenta programului national cu scop curativ pentru medicamente si
materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele
nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d) suma pentru serviciile de hemodializa, finantate din fondul alocat pentru
serviciile de hemodializa si dializa peritoneala care face obiectul unui
contract distinct;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de
specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli
metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate
juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de
specialitate pentru specialitatile clinice;
f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, in
conditiile stabilite prin norme, sume finantate din fondul alocat asistentei
medicale spitalicesti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de
spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin
tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat.

PARAGRAFUL 2
Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de
asigurari de sanatate

ART. 62
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile
sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, dupa caz, medicul de
specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicala
transmisa direct sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul
stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si alte
informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului;
b) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile,
pentru eficientizarea serviciilor medicale;
c) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, in vederea contractarii,
indicatorii specifici stabiliti prin norme;
d) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient,
codificate conform reglementarilor in vigoare;
(2) In situatia in care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat,
spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, avand obligatia sa
evalueze situatia medicala a pacientului si sa externeze pacientul daca starea
de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului
care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea
cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta; spitalul are
obligatia de a anunta casa de asigurari de sanatate cu care a incheiat contract
de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar,
printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de
urgenta; in aceasta situatie casele de asigurari de sanatate deconteaza
spitalului contravaloarea serviciilor medicale in conditiile stabilite prin
norme.
ART. 63
In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile sanitare
cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate
si validate de casele de asigurari de sanatate si Scoala Nationala de Sanatate
Publica si Management Sanitar, in limita valorii de contract si actelor
aditionale incheiate cu casele de asigurari de sanatate.
ART. 64
In relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi casele de asigurari
de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa deconteze, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se
face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor in luna
precedenta, in baza facturii si a documentelor insotitoare, cu incadrarea in
sumele negociate si contractate. Pentru fiecare luna casele de asigurari de
sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada
1 – 15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor
contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare;
b) sa tina evidenta externarilor pe asigurat, in functie de casa de asigurari
de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul.

PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale

ART. 65
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu
casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe
specialitati;
b) tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici stabiliti prin
norme pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale
de tip spitalicesc acordate in regim de spitalizare de zi prevazute in actele
normative in vigoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:
a) sume aferente programului national cu scop curativ pentru medicamente si
materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu
casele de asigurari de sanatate;
b) sume pentru serviciile de hemodializa decontate din fondul pentru serviciile
de hemodializa si dializa peritoneala pe baza unor contracte distincte incheiate
cu casele de asigurari de sanatate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de
specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli
metabolice, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate
juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de
specialitate, pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite prin
norme;
d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, sume
finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, in conditiile
stabilite prin norme;
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. c) – d) se aloca prin incheierea de acte
aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti,
incheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.
ART. 66
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate
cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele
contractate, in functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor,
in urmatoarele conditii:
a) pentru spitalele in care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza
de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati,
decontarea se face in functie de numarul de cazuri externate, raportate si
validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar,
validate si de casele de asigurari de sanatate, conform regulilor de validare
stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de
Sanatate
, in limita valorii de contract;
b) pentru spitalele/sectiile in care serviciile medicale furnizate se
deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care
sunt aceiasi cu cei avuti in vedere la contractare cu conditia respectarii criteriilor
de internare si in conditiile stabilite prin norme, in limita valorii de
contract; numarul de cazuri externate se raporteaza si se valideaza de Scoala
Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar precum si de casele de
asigurari de sanatate, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin
ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
c) suma aferenta programului national cu scop curativ pentru medicamente si
materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita
sumei prevazuta prin program pentru medicamente si materiale sanitare
specifice;
d) suma pentru serviciile de hemodializa se deconteaza la nivelul realizarilor,
in limita sumei contractata cu aceasta destinatie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de
specialitate in: oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli
metabolice, efectuate in regim ambulatoriu, se deconteaza in conditiile
specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se
deconteaza in conditiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate
pentru specialitati paraclinice, in limita sumei contractate;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de
spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala
spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme in limita sumelor
contractate;
(2) Cazurile internate in regim de spitalizare continua care nu au indeplinit
criteriile de internare nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate.
Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost
rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului, se deconteaza
de casele de asigurari de sanatate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat
aferent spitalizarii de zi, diferenta reprezentand cheltuielile hoteliere fiind
suportata de asigurat.
ART. 67
Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 66, cu exceptia sumelor
pentru medicamente si materiale specifice, acoperite prin programul national cu
scop curativ si pentru servicii de hemodializa, toate cheltuielile, potrivit
legii, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate in alte
unitati spitalicesti sau in unitati ambulatorii de specialitate, in situatiile
in care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara;
b) dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut
constitui in cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr.
124/1998, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 629/2001,
republicata, si care raman in structura unitatilor sanitare cu paturi la care
sunt arondate, in conditiile stabilite prin norme;
c) transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesita conditii
suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al
consultatiilor si investigatiilor paraclinice;
d) servicii hoteliere standard (cazare si masa) pentru insotitorii copiilor
bolnavi in varsta de pana la 3 ani, precum si pentru insotitorii persoanelor cu
handicap grav, in conditiile stabilite prin norme.
ART. 68
Casele de asigurari de sanatate contracteaza servicii medicale paliative in
regim de spitalizare daca acestea nu pot fi efectuate in conditiile asistentei
medicale la domiciliu si deconteaza aceste servicii prin tarif pe zi de
spitalizare negociat intre casele de asigurari de sanatate si unitatile
sanitare cu paturi.
ART. 69
Spitalele pot incasa coplata de la asigurati. Nu se incaseaza coplata pentru
situatiile de urgenta medico-chirurgicala.
ART. 70
Casele de asigurari de sanatate deconteaza cazurile externate din sectiile de
boli profesionale pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala
in conditiile respectarii criteriilor de internare prevazute la art. 57 alin.
(4) si in conditiile in care cazurile externate sunt persoane asigurate in
sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 30% din cazurile
externate din aceste sectii.

PARAGRAFUL 4
Conditii de reziliere, incetare, suspendare si modificare

ART. 71
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor sanitare cu paturi
prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage dupa
sine diminuarea valorii de contract dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare cu 1% din valoarea de contract aferenta lunii
respective;
b) la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
Odata cu prima constatare casele de asigurari de sanatate prin Casa
Nationala de Asigurari de Sanatate
anunta Ministerul Sanatatii Publice
despre situatiile respective in vederea luarii masurilor ce se impun.
(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiat cu casa
de asigurari de sanatate, se modifica in sensul suspendarii unor servicii din
obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:
a) o sectie sau unele sectii nu mai indeplinesc conditiile de contractare;
suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru
reluarea activitatii;
b) retragerea, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de
functionare sau a documentului similar; suspendarea se face pana la obtinerea
noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar.
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice
competente, pana la incetarea cazului de forta majora dar nu mai mult de 6 luni
sau pana la data ajungerii la termen a contractului.
(3) Prevederile art. 18 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi.

B. SERVICII MEDICALE DE HEMODIALIZA SI DIALIZA PERITONEALA

ART. 72
(1) Serviciile medicale de hemodializa se asigura de catre furnizori autorizati
si evaluati conform legii.
(2) Modalitatea de plata a serviciilor de hemodializa este tarif pe serviciu
medical.
Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui
serviciu, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul
dializatilor de la/la domiciliul asiguratului, cu exceptia cheltuielilor
aferente serviciilor de transport al copiilor cu varsta cuprinsa intre 0 – 18
ani, in vederea efectuarii dializei in unitatile sanitare situate in alte
judete decat cel de domiciliu al copilului, de la si la domiciliu.
(3) Serviciile medicale de hemodializa se suporta din fondul alocat cu aceasta
destinatie.
(4) Pentru serviciile medicale de hemodializa acordate de furnizorii autorizati
si evaluati conform legii se incheie contracte distincte cu casele de asigurari
de sanatate.
(5) Monitorizarea bolnavului cu dializa peritoneala se contracteaza ca si
serviciu medical in regim de spitalizare de zi si se deconteaza din fondul
alocat asistentei medicale spitalicesti.
avatar
Cernev
Scolar
Scolar

Numarul mesajelor : 1639
Varsta : 57
Puncte : 33515
Data de inscriere : 19/10/2009

Revenir en haut Aller en bas

Partager cet article sur : diggdeliciousredditstumbleuponslashdotyahoogooglelive

 
Permission de ce forum:
Vous ne pouvez pas répondre aux sujets dans ce forum